VERİ SAHİBİNİN AÇIK RIZA BEYAN FORMU

Kültür Mah. İtalya Sok. Burçlar Apt. No:20 A Konak-İZMİR  adresindeki Estetik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Uzmanı  Dr. Mehmet Onur Öztürk  ve işlettiği Muayenehaneye/Kliniğine    (“Aşağıda kısaca  Doktor//Hekim/Muayenehane/Klinik/olarak ifade edilecektir.) ait Aydınlatma/Bilgilendirme Yazısını okuduğumu ve 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında, kişisel verilerimin Hekim ve Muayenehanesi tarafından yasadaki esaslar çerçevesinde toplanmasına, kaydedilmesine, işlenmesine, aktarılmasına  saklanmasına peşinen izin verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.

6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu” ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik” gereğince sağlık verilerimin işlenmesine, tarafımca sözlü/yazılı ve/veya elektronik ortamda verilen kimliğimi belirleyen veya belirlemeye yarayanlar da dahil olmak üzere her türlü özel nitelikli kişisel verilerim dahil kişisel verimin, fiziki muayene bulgularının, tetkik ve sonuçlarının, tanı ve planlanan tedavi şeklinin, iletişim bilgilerimin, Hekim ve Muayenehanesi tarafından muayene, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi, bakım ve kontrol hizmetlerimin yürütülebilmesi, tarafıma uygulanan tıbbi tedavi uygulamasının geliştirilmesi, süreklilik arz eden tedavilerde gelen randevu tarihlerimin hatırlatılması ile tıbbi tedavi ve uygulamalara ilişkin yeniliklerden  ve gelişmelerden bizzat haberdar edilmem amacıyla ve alınan hücre ve/veya doku örneğinin hastalığın analizi amacıyla, işlenmesine, hekim tarafından hekimin anlaşmalı olduğu kişi ve kurumlarla paylaşılmasına, aktarılmasına, ilgili mevzuatlar kapsamında paylaşımın gerekli olduğu diğer kişi ve kuruluşlar ile ve belirttiğim yakınlarım ile paylaşılmasına; mobil iletişim kurulması ile sağlık hizmeti verilebilmesi ve bu hizmetlerin planlanması ve özel günlerde kutlama, tebrik amacıyla tarafıma sms, e-posta gönderilmesine, e-nabız bilgim ile işlem yapılmasına, aşağıda detayları verilen kişisel veriler, özel nitelikli kişisel veriler, sağlık verilerimin 6698 sayılı “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu”nda ve “Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik”te  ve Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Yönetmeliğinde tanımlanan kapsamda işlenmesine, kullanılmasına ve paylaşılmasına muvafakat ettiğimi, hekim ile diğer kişi ve kurumlar arasındaki hizmet ve KVKK gizlilik anlaşmaları çerçevesinde tarafıma yapılacak bilgilendirmelerin içerik ve kapsamının taraflar arasındaki sözleşme hükümlerine tabi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Ayrıca, işbu onamın, muayenedeki sözlü,yazılı, görsel yada elektronik olarak tarafımca verilen kişiler verilerim ile internet ve mobil uygulamalar ile ya da elektronik olarak ilettiğim ya da muayenehanede elde edile kişisel verilerimi kapsadığını kabul ve beyan ederim.Kişisel verilerimin işlenme amaçları, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri , kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, verilerimin aktarılabileceği zorunlu haller, veri güvenliği ve başvurucu haklarıma dair bilgilendirildiğimi, sağlık verilerim de dahil olmak üzere tüm kişisel verilerimin hekim ve çalışanları tarafından kaydedilmesini, saklanmasını ve zorunlu hallerde paylaşılmasını kabul ve beyan ederim. İşbu belgede belirtilen tüm verilerimin MBYS sistemine girişinin yapılmasına da muvafakat ediyorum. Ayrıca KVKK sorumluluğu kapsamında yakın derece tanıdıklarım hakkında dosya bazında tıbbi danışmanlık  alabilme konusunda veri sahibinden onay aldığımı kabul ve beyan ederim.

• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; kişinin kimliğine dair bilgilerin bulunduğu verilerdir; ad-soyad, T.C.Kimlik numarası, uyruk bilgisi, anne adı-baba adı, doğum yeri, doğum tarihi, cinsiyet gibi bilgileri içeren ehliyet, nüfus cüzdanı ve pasaport gibi belgeler ile vergi numarası, SGK numarası, imza bilgisi, v.b. bilgiler
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya

tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; telefon numarası, adres, e-mail adresi, faks numarası, IP adresi gibi bilgiler

• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; fiziksel mekana girişte, fiziksel mekanın içerisinde kalış sırasında alınan kayıtlar ve belgelere ilişkin kişisel veriler; kamera kayıtları, parmak izi kayıtları ve güvenlik noktasında alınan kayıtlar
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; fotoğraf ve kamera kayıtları (Fiziksel Mekan Güvenlik Bilgisi kapsamında giren kayıtlar hariç), kişisel veri içeren belgelerin kopyası niteliğindeki belgelerde yer alan veriler
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 6. maddesinde belirtilen veriler (örn. kan grubu da dahil sağlık verileri, biyometrik veriler vb.)
• Kimliği belirli veya belirlenebilir bir gerçek kişiye ait olduğu açık olan; kısmen veya tamamen otomatik şekilde veya veri kayıt sisteminin bir parçası olarak otomatik olmayan şekilde işlenen; Hekim ve Muayenehanesine  yöneltilmiş olan her türlü talep veya şikayetin alınması ve değerlendirilmesine ilişkin kişisel veriler

Hekim ve Muayenehanesi tarafından Kişisel Verilerin Korunması ve İşlenmesi Hakkında  Aydınlatma/ Bilgilendirme metnini ve haklarımı gerek  hekime ait web adresinden  ve/veya gerekse fiziken okudum ve kabul ediyorum.Hekim ve Muayenehanesi ile paylaştığım kişisel verilerin, sahibinin açık rızası olmadan ve/veya hukuka aykırı olarak elde edildiğinin tespiti halinde; Hekim ve Muayenehanesi nezdinde ilgili 3. Şahıslar, veri sahipleri veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu ve diğer idari ve yargı organları tarafından yaptırım uygulanması ve Hekimin ve  Muayenehanesinin işbu sebeple zarara uğraması halinde her türlü cezai, hukuki ve her türlü zararı tazmin sorumluluğunun tarafıma ait olduğunu,Hekimin ve Muayenehanesinin   aydınlatma/bilgilendirme metnini   okuduğumu,incelediğimi ve belirtilen tüm hususları bilerek, anlayarak kabul ettiğimi, özgür irademle kişisel verilerimin KVK Kanunu’nda tanımlanan kapsamda işlenmesine, kullanılmasına ve aktarılmasına açık rıza verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.  RIZAM VARDIR

ADI SOYADI /Veli/Vasi

TARİH /İMZA